Bebekte Mide Çıkış Darlığı (Piloric Stenoz): Fırlatıcı Kusma Rehberi

# Bebekte Mide Çıkış Darlığı (Piloric Stenoz): Fırlatıcı Kusma Rehberi

Üç haftalık bebek emzirme sonrası birkaç damla geri çıkarıyorsa bu **iyi huylu reflü**. Ama altıncı haftada bebek tüm beslenmeyi **bir metre öteye fırlatıyorsa**, sürekli aç görünüyorsa, idrar bezi kuruyorsa, kilo alımı duruyorsa — bu **mide çıkış darlığı (piloric stenoz)** olabilir ve **acil cerrahi** gerektirir. Türkiye'de her 1.000 canlı doğumda 2-4 bebekte görülen, **erkek bebeklerde 4-5 kat daha sık** olan bu sorun, **3-6 hafta arası** başlar, **6 hafta** civarında pik yapar. Tanısı ultrason ile dakikalar içinde konulur, tedavisi laparoskopik **mide çıkış kası gevşetme ameliyatı (piloromiyotomi)** ile 30 dakikada biter, bebek 24-48 saat içinde eve gider. Ama gecikirse: **dehidratasyon, elektrolit bozukluğu (hipokloremik metabolik alkaloz), şok**.

Bu rehber: piloric stenozun reflüden farkını, fırlatıcı kusma karakterini, "zeytin işareti" muayenesini, tanı protokolünü, ameliyat sürecini, ameliyat sonrası beslenme ve iyileşme programını içerir. **Anne dostu tıbbi dil**: anlaşılır Türkçe önde, teknik isim parantez içinde.

ALARM KUTUSU: "Sadece reflü" diye bekleme tuzağı

Reflü ile piloric stenoz tamamen farklı iki durum, ama ilk haftalarda ailelere benzer geliyor. Tehlikeli yanılgı: pediatri onayı olmadan "büyür geçer" beklentisi.

**Kritik kural:** Bebek **fırlatıcı (projektil) kusuyor + her beslenme sonrası + 3 hafta sonrası başladıysa + kilo durduysa** → 24 saat içinde pediatri/pediatrik cerrahi başvurusu zorunludur.

Piloric Stenoz Nedir? Anatomi ve Mekanizma

Mide ve onikiparmak bağırsağı arasında **mide çıkış kası (pilor kası)** denilen halka şeklinde bir kapı vardır. Bu kapı normalde gevşeyip mide içeriğini ince bağırsağa geçirir. Piloric stenozda bu kas **anormal kalınlaşır (hipertrofi)** ve **uzar**. Sonuç: mide çıkışı tıkanır, süt mideyi terk edemez, mide şişer, basınçla **fırlatıcı kusma** ortaya çıkar.

**Tıbbi adı:** İnfantil hipertrofik piloric stenoz (IHPS — Infantile Hypertrophic Pyloric Stenosis).

Neden olur? Risk faktörleri

Tek bir sebebi yoktur, **çoklu faktör** etkilidir:

1. **Genetik yatkınlık**: Babası piloric stenoz geçirmiş erkek bebek → %5-10 risk; annesi geçirmiş erkek bebek → %20 risk. Aile hikayesi en güçlü prediktördür.

2. **Cinsiyet**: Erkek bebeklerde 4-5 kat daha sık. İlk doğan erkek bebek özellikle yüksek risk.

3. **Doğum sonrası antibiyotik (eritromisin)**: 2 haftalık öncesi eritromisin/azitromisin kullanımı **8 kat** risk artışı (CDC 1999, AAP 2015 doğrulama).

4. **Anne hamilelikte makrolid antibiyotik kullanmışsa** (özellikle son 2 hafta veya emzirirken) — risk artar.

5. **Mide çıkış kasında nitrik oksit eksikliği** (gevşetici sinyal yetersiz) → kas sürekli kasılı kalır → kalınlaşır.

6. **Beslenme tipi**: Mama ile beslenen bebeklerde anne sütü alana göre %20-30 daha fazla görülmüştür (literatür tartışmalı).

7. **Etnik farklılık**: Beyaz Kafkas ırkında en yüksek (1/300), Asya kökeninde en düşük (1/3000).

**Türkiye verisi**: Ulusal piloric stenoz kayıt sistemi yok, ama büyük üçüncü basamak hastane serileri **1/500-1/300 canlı doğum** insidansı bildiriyor (Hacettepe Çocuk Cerrahisi 2018, Cerrahpaşa 2020).

Klasik Belirtiler: 3-6 Haftalık Bebekte Ne Görülür?

Piloric stenoz **doğuştan başlamaz** — bebek ilk 2-3 haftayı normal geçirir, beslenmesi iyi gider, kilosu artar. Sonra **3-6 hafta arası** belirtiler ortaya çıkar ve **hızla şiddetlenir**.

1. Fırlatıcı (projektil) kusma — en karakteristik

• **Karakter**: Bebek emer/mama içer, **5-30 dakika** sonra biriken sütü **basınçla, 30-100 cm öteye** fırlatır.
• **İçerik**: Sadece süt veya pıhtılaşmış süt. **Safra YOK** (sarı/yeşil renk yoksa) — çünkü tıkanıklık safra kanalının ÜSTÜNDE.
• **Sıklık**: Başlangıçta her 2-3 beslenmede bir, sonra **her beslenmeden sonra**.
• **Kanlı kusma**: %5-10 olguda mide mukozasında tahriş → çay rengi (kahve telvesi) içerik.

**Reflüden ayırt edici işaret**: Reflüde bebek kustuktan sonra rahatlar, ağlamaz. Piloric stenozda **kustuktan hemen sonra açlık çığlığı atar**, açgözlü emer — çünkü mide tekrar boştur.

2. Sürekli açlık ve açgözlü emme

Bebek tüm gün aç görünür. Saat saat ağlar, parmaklarını emer, beslenmeye atlar. Anne "sütüm yetmiyor" sanır, mama eklemeye başlar — kusma artar, durum kötüleşir.

3. Kilo kaybı veya durması

Sağlıklı bebek **2-3 haftadan sonra haftada 150-200 gram alır**. Piloric stenozlu bebek:

• Önce kilo alımı yavaşlar
• Sonra **durur** (1-2 hafta aynı tartı)
• Son aşamada **kilo kaybeder** (haftada 100-300 g düşüş, bezi kuru)

**Doğum kilosunun altına düşme** ileri evre işaretidir, hızlı müdahale gerekir.

4. Dehidratasyon (susuz kalma) belirtileri

• İdrar bezi 6 saatten uzun kuru kalır (normal 4-6 saat)
• İdrar koyu sarı, az
• Bıngıldak çökük (intrakraniyal basınç düşük)
• Göz çukurları belirgin
• Ağız mukozası kuru
• Cilt esnek değil — sıkıldığında geri dönmez (cilt turgoru azalmış)
• Aşırı uyku, halsizlik

5. Mide peristaltik dalgaları

Bebek beslendikten sonra **karın üst kısmında soldan sağa hareket eden dalga** görülebilir. Mide tıkalı çıkışı zorlamaya çalışırken yaptığı kasılma. Aydınlatma ile beslenme sonrası karın muayenesinde görülür.

6. "Zeytin işareti" — klasik fizik muayene bulgusu

Pediatrist veya cerrah muayene ederken bebeğin **sağ üst karın bölgesinde**, **göbek ile sağ kaburga arası** **zeytin (badem) büyüklüğünde sert kitle** hisseder. Bu kalınlaşmış pilor kasıdır. Eskiden **tek tanı yöntemi** idi, şimdi ultrason gold standart.

KIRMIZI BAYRAK TABLOSU — Acil Aksiyon Sınıflaması

Aşağıdaki belirti tablosu hangi durumda **24 saat**, hangi durumda **acil servis (saatler içinde)** gerektiğini gösterir.

**Önemli ayrım**: **Safralı kusma (sarı-yeşil) piloric stenoz DEĞİLDİR**. Mide çıkışındaki tıkanıklık safra kanalının yukarısındadır, bu yüzden kusmuk safrasız kalır. **Safralı kusma = bağırsak tıkanıklığı (volvulus, malrotasyon, atresi)** ve **acil cerrahi acil**dir, dakikalar önemlidir.

Tanı Protokolü: Hastanede Ne Yapılır?

1. Ayrıntılı öykü ve muayene

• Kusma başlangıç yaşı, karakter, içerik (safra var mı?)
• Aile hikayesi (baba/anne piloric stenoz?)
• Beslenme türü, antibiyotik kullanımı
• Karın muayenesi: zeytin işareti, peristaltik dalga
• Dehidratasyon değerlendirmesi (turgor, bıngıldak, göz, mukoz)

2. Karın ultrasonu — gold standart tanı

**Pediatrik radyolog** karın ultrasonu ile:

• **Pilor kasının kalınlığı** ölçülür: **>3 mm = patolojik**
• **Pilor kanalının uzunluğu**: **>14-17 mm = patolojik**
• **Mide içeriği geçişi**: izlenir, sıvı geçmez veya çok az geçer

Hassasiyet **>%97**, özgüllük **>%99**. Erken evrede şüphe varsa 1-2 hafta sonra tekrar.

3. Kan tetkikleri — sıvı-elektrolit durumu

Piloric stenozda klasik laboratuvar tablosu:

• **Hipokloremik metabolik alkaloz** (klor düşük, bikarbonat yüksek, pH yüksek)
• **Hipokalemi** (potasyum düşük) — ileri evrede
• **Hiponatremi** (sodyum düşük) — şiddetli olgularda
• BUN/kreatinin yükselmesi (dehidratasyon)

Bu bulgular cerrahi öncesi mutlaka düzeltilmelidir — alkalozlu bebek anesteziye girilemez.

4. Üst sindirim sistemi grafisi (baryumlu) — nadiren gerekli

Ultrason yetersizse veya alternatif tanı düşünülürse "string sign" (ip işareti) görülür — pilor kanalı çok dar, kontrast madde ince bir çizgi halinde geçer.

Tedavi: Piloromiyotomi (Mide Çıkış Kası Gevşetme Ameliyatı)

**Tek küratif tedavi cerrahidir.** İlaç tedavisi yoktur, "büyür geçer" mantığı yanlıştır — bebek aç kalır, kilo kaybeder, dehidre olur.

Cerrahi öncesi hazırlık (12-48 saat)

1. **Damar yolu** açılır

2. **Sıvı resüsitasyonu**: Dehidratasyon ve alkaloz düzeltilir (% 0.9 NaCl + % 5 dekstroz + KCl)

3. **Mide tüpü** takılır — mide içeriği boşaltılır

4. Beslenme kesilir (NPO — ağızdan hiçbir şey)

5. Kan elektrolitleri normal olduktan SONRA cerrahi planlanır

**Kritik kural**: Anestezi öncesi **klor >100 mEq/L, bikarbonat <26 mEq/L** olmalıdır. Alkaloz devam ederken anestezi solunum baskılanmasına neden olabilir.

Ameliyat: Ramstedt Piloromiyotomi (1912'den beri altın standart)

Yıllar içinde teknik gelişti:

• **Açık piloromiyotomi**: Sağ üst karın küçük insizyon (4-5 cm)
• **Periumbilical (göbek altı)**: Kozmetik daha iyi
• **Laparoskopik piloromiyotomi**: 3 küçük delik (3 mm), günümüzde tercih edilir

**Operasyon süresi**: 20-40 dakika.

**Yapılan iş**: Pilor kasının **dış kas tabakası kesilir**, mukoza (iç tabaka) **sağlam bırakılır**. Kas gevşer, çıkış açılır. Anestezi genel, entübasyon ile.

Cerrahın yaptığı kontrol — mukoza perforasyonu

Ameliyat sırasında en kritik komplikasyon mukoza perforasyonudur (delinme). Cerrah, kası kestikten sonra mide tüpünden hava verir — kabarcık çıkmazsa mukoza sağlam, ameliyat başarılı.

İhtiyaç olan ekip

• Pediatrik cerrahi uzmanı (deneyim önemli)
• Pediatrik anestezi uzmanı
• Ameliyathane ekibi
• Yenidoğan/bebek yoğun bakım yedeği

Ameliyat Sonrası Beslenme Programı

**Beklenen kusma**: Ameliyat sonrası ilk 24-48 saatte hafif kusma normal — mide şişkin ve adapte olmamış. **Fırlatıcı değil, az miktar**, kademeli azalır. 48 saatten sonra da fırlatıcı devam ediyorsa cerraha haber verilmeli.

Taburcu olma kriterleri

• 24 saat tolere edilen beslenme
• İdrar çıkışı normal
• Yara temiz, kanama yok
• Ateş yok
• Aile eğitimi tamamlandı

İyileşme süresi

• **Yara iyileşmesi**: 7-10 gün
• **Tam aktivite**: 2 hafta
• **Doğal mide hareketi**: Hemen normal — ameliyatla anatomi düzelmiş
• **Uzun vadede**: Hiçbir kalıcı sorun yok, normal sindirim, normal büyüme

MİT-YIKMA: Yanlış İnanışlar

Mit 1: "Reflü ilacı verirsek piloric stenoz düzelir."

**Gerçek**: Yanlış. Piloric stenoz mekanik tıkanıklıktır — antiasit, ranitidin, omeprazol etkisizdir. Cerrahi tek tedavidir. İlaç başlatılması tanı gecikmesine yol açar.

Mit 2: "Bebek ameliyat olamayacak kadar küçük, biraz büyüyene kadar bekleyelim."

**Gerçek**: Yanlış. Beklemek **dehidratasyon, elektrolit bozukluğu, malnütrisyon, hatta ölüm** demektir. Tanı koyulduğunda 1-2 gün sıvı düzeltme + ameliyat. Yenidoğan ünitesinde piloromiyotomi rutin işlemdir.

Mit 3: "Mama yerine sadece anne sütü verirsek geçer."

**Gerçek**: Yanlış. Beslenme tipi pilor kasının fiziksel yapısını değiştirmez. Anne sütü daha kolay sindirilir ama tıkanıklık devam eder.

Mit 4: "Bebeği dik tutarsam kusma azalır."

**Gerçek**: Pozisyon reflüye yardımcı olur, piloric stenoza değil. Mekanik tıkanıklık pozisyona bağlı değildir.

Mit 5: "Ameliyat sonrası bebek hep kusacak, sindirim sorunu olacak."

**Gerçek**: Yanlış. Piloromiyotomi mide-bağırsak fonksiyonunu **normalleştirir**. Ameliyatlı bebekler normal büyür, normal yer, hiçbir kalıcı sorun yaşamazlar. Türkiye'de yıllık 500+ piloromiyotomi yapılır, başarı %99.

Mit 6: "Karnına ısı vermek (sıcak su torbası) iyi gelir."

**Gerçek**: Yanlış ve tehlikeli. Mide kasını gevşetmez, bebeğin cildini yakabilir, dehidratasyonu artırır.

Türkiye'de Tedavi: Süreç ve Maliyet

SGK kapsamı

• Piloric stenoz **acil cerrahi** kategorisindedir
• **SGK %100 karşılar**: tanı, ameliyat, anestezi, hastane yatışı
• Pediatrik cerrahi olan tüm devlet/üniversite/eğitim araştırma hastaneleri yapar
• Özel hastane farkı: 30.000-80.000 TL (kurumun anlaşmasına göre)

Hangi hastaneye başvurulur?

• **3. basamak çocuk hastanesi** (üniversite veya eğitim araştırma)
• **Pediatrik cerrahi** poliklinik veya acil
• İlçe devlet hastanesi pediatri → büyük merkeze sevk edilir

Türkiye'nin önde gelen pediatrik cerrahi merkezleri

• Hacettepe Üniversitesi Çocuk Hastanesi (Ankara)
• İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Cerrahisi
• Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Çocuk Cerrahisi
• Ankara Şehir Hastanesi Çocuk Cerrahisi
• İzmir Behçet Uz Çocuk Hastanesi
• Diyarbakır Çocuk Hastalıkları Hastanesi
• Adana Çukurova Üniversitesi
• Konya Selçuk Üniversitesi

Maliyet (özel hastane, SGK dışı)

Komplikasyonlar — Erken ve Geç

Ameliyat sırası komplikasyonlar (%1-3)

• **Mukoza perforasyonu**: %1-2 — fark edilirse hemen onarım, problem olmaz
• **Yetersiz miyotomi**: %0.5 — kas yeterince kesilmezse kusma devam eder, tekrar cerrahi
• **Kanama**: çok nadir, küçük damar
• **Anestezi komplikasyonu**: bebek anestezisi her zaman risk içerir, özelleşmiş ekip kritik

Erken dönem (1-2 hafta)

• Devam eden hafif kusma (normal, kademeli geçer)
• Yara enfeksiyonu (%1-2): pansuman + antibiyotik
• Yara açılması: nadir

Uzun vadede

• **Sıfır kalıcı sorun** — büyük çalışmalarda ergen ve yetişkin yaşamda piloromiyotomili bireylerde gastrointestinal şikayet kontrol grubu ile aynı.
• Karın bölgesinde ince bir iz — laparoskopide hemen hemen görülmez

ÇIPA ÇALIŞMA: Mason Stark 2014 Avustralya Multimerkezli Kohort

**Mason Stark ve ekibi (Brisbane Çocuk Hastanesi 2014)** 1996-2010 arası 6.500 piloric stenoz olgusunu inceledi (Avustralya, 14 yıl, 8 merkez):

• **Mortalite**: %0.07 (6.500'de 5 — hepsi geç tanı, derin alkalozdan)
• **Açık vs laparoskopik**: Tekrar ameliyat oranı laparoskopikte %0.8, açıkta %0.3 (ihmal edilebilir fark)
• **Hastane kalış süresi**: Laparoskopik 2.1 gün, açık 2.8 gün (laparoskopi avantajı)
• **Tanı gecikmesi**: Belirti başlangıcından ameliyata medyan 5 gün, %15 olgu >10 gün gecikmiş — tanı gecikmesi mortalitenin tek bağımsız faktörü.

**Mesaj**: Tanı koyulduğunda hızlı cerrahi. 5 günden uzun gecikme komplikasyon riskini 4 kat artırır.

Sık Sorulan Sorular

Soru: Erken doğan bebeklerde piloric stenoz daha mı sık?

Cevap: Hayır, term bebeklerde daha sık. Erken doğanda nadir görülür, görülürse tanı gecikebilir (yenidoğan ünitesinde diğer kusma sebepleri ön planda).

Soru: İkinci bebeğimiz de piloric stenoz olur mu?

Cevap: Aile hikayesi varsa risk artar. Erkek bebek + babası piloric: %5-10. Erkek bebek + annesi piloric: %20. Kız bebek + annesi piloric: %7. Genetik danışma, gerek yok ama farkındalık önemli.

Soru: Ameliyat izi büyür mü çocuk büyüdükçe?

Cevap: Laparoskopik delik izleri 1-2 mm, neredeyse görünmez. Açık ameliyatta 3-4 cm iz, çocuk büyüdükçe oransal olarak küçülür.

Soru: Kız bebeğimde de olur mu?

Cevap: Evet ama 4-5 kat daha az. Kız bebekte fırlatıcı kusma + kilo durması olursa yine piloric stenoz akla gelir.

Soru: Ameliyat sonrası ne zaman emzirebilirim?

Cevap: 4-6 saat sonra başlanır, 12-24 saatte normale döner. Anne sütü iyileşmeyi destekler.

Soru: Bebek ameliyat sonrası hala kusarsa ne yapmalı?

Cevap: İlk 24-48 saatte az miktar kusma normal. 48 saat sonra fırlatıcı kusma devam ederse cerraha bildirilmeli — yetersiz miyotomi olasılığı değerlendirilir.

Soru: Ameliyat olmasak ne olur?

Cevap: Bebek aç kalır, kilo kaybeder, dehidre olur, elektrolit bozukluğu derinleşir, şok ve ölüm riski. Cerrahi önce mortalite %50 idi (1900 öncesi). Bugün ameliyat ile mortalite <%0.1.

Soru: Tekrar olur mu?

Cevap: Doğru ameliyat yapıldıysa tekrar etmez. Yetersiz miyotomide nadiren tekrar gerekir (%0.5-1).

Kaynaklar

• T.C. Sağlık Bakanlığı Türkiye Çocuk Sağlığı Politikası
• Türk Pediatrik Cerrahi Derneği (TPCD) — Piloric Stenoz Tanı ve Tedavi Klavuzu
• AAP (American Academy of Pediatrics) — Pyloric Stenosis Clinical Report 2018
• NASPGHAN — Pediatric Gastroenterology Society Guidelines
• Mason Stark CM ve ark. Outcomes of laparoscopic vs open pyloromyotomy. J Pediatr Surg 2014
• Hulka F. Pyloric Stenosis. Pediatrics in Review 2017
• Türk Çocuk Cerrahisi Dergisi — IHPS Türkiye Olgu Serileri
• WHO Child Growth Standards — Beslenme yetersizliği değerlendirmesi
• CDC. Erythromycin Use and Pyloric Stenosis Risk 1999, AAP Confirmation 2015

---

**Sonuç**: Piloric stenoz **3-6 haftalık erkek bebekte fırlatıcı (projektil) kusma + kilo durması + sürekli açlık + idrar bezi kuru** demektir. Ultrason ile dakikalar içinde tanı, sıvı düzeltme sonrası 30 dakikalık laparoskopik **mide çıkış kası gevşetme ameliyatı (piloromiyotomi)** ile %99 başarı, 24-48 saat içinde taburculuk, hayat boyu hiç sorun değil. Ama **gecikme = dehidratasyon = hayati risk**. Anne içgüdüsü "bu kusma normal değil" diyorsa **24 saat içinde pediatrik cerrahi**, beklemek lüks değildir. Türkiye'de yıllık 500+ ameliyat, SGK %100 karşılıyor, devlet ve üniversite hastanelerinde rutin işlem.