Gebelikte Rh Uyusmazligi: Anti-D (RhoGAM) Igne Rehberi

# Gebelikte Rh Uyusmazligi: Anti-D (RhoGAM) Igne Rehberi

Hamileligin ilk testlerinde "kan grubunuz Rh negatif, escinizinki Rh pozitif" denildi mi? Belki "Rh uyusmazligi" terimini duydunuz ve panik oldunuz. **Anne dostu cevap:** 1968'den beri varolan **Anti-D igne (tibbi adi: anti-RhD immunglobulin, marka adi RhoGAM/Rhophylac)** sayesinde bu durum **%99 onlenebilir**. Ama yapilmazsa, ikinci ya da ucuncu bebeginiz icin hayati risk olusur. Bu rehber, **Sağlik Bakanligi 2024 protokolü, ACOG ve TJOD klavuzlarina** dayali, Rh negatif anne icin tam yol haritasidir.

ALARM KUTUSU: Sessiz Tehlike

Rh izoimmunizasyon (kan uyusmazligi) **ilk gebelikte hicbir belirti vermez** — ama anne vucudu bebek kanina karsi antikor uretmistir. Bir sonraki gebelikte bu antikorlar plasentayi gecip bebegin kirmizi kan hucrelerini parcalar:

• Hafif: bebekte kansizlik (anemi)
• Orta: yenidogan agir sariligi (hiperbilirubinemi)
• Agir: **bebek anne karninda sıvı toplanir, hidrops fetalis gelisir, bebek kaybi**

**Bu yuzden:** Rh negatif iseniz hamileliginiz hangi haftada olursa olsun, kanama, dusuk, dis kurtaj, amniosentez, dis travma gibi her durumda **Anti-D igne yapilmasi zorunludur**.

Rh Uyusmazligi Nedir? Anne Dostu Aciklama

Kan grubu sisteminde **Rh faktoru (Rhesus)**, kirmizi kan hucresi yuzeyinde bulunan veya bulunmayan bir proteindir:

• **Rh pozitif (Rh+):** Bu protein var (toplumun %85'i)
• **Rh negatif (Rh-):** Bu protein yok (toplumun %15'i; Bask kokeninde %30'a cikar)

**Sorun ne zaman cikar?** Anne Rh- ve bebek babasindan Rh+ aldiysa, bebek kanindaki D antijeni anneye yabancidir. Bebegin birkaç damla kani plasenta yoluyla anneye gecince (dogumda, dusukte, kanamada, amniosentezle) anne **anti-D antikoru** uretir. Bu **hafiza hucresi (B lenfosit)** eklinde kalir; bir sonraki Rh+ gebelikte bebege saldirir.

Kimler Risk Altinda?

**Pratik:** Anne Rh-, baba Rh+ ise tum gebelikte Rh izoimmunizasyon **potansiyel** risktir. Bebek dogana kadar kan grubu netlesmez; yeni teknoloji (NIPT-Rh) anne kanından bebek Rh durumunu 10. haftada bilebilir.

Gebelikte Rh Tarama Takvimi (Saglik Bakanligi 2024)

Anti-D Igne (RhoGAM) Ne Zaman Yapilir?

Rutin Profilaksi (Planli)

• **28. gebelik haftasinda:** 300 mcg (1500 IU) tek doz IM
• **Dogumdan sonra 72 saat icinde:** Bebek Rh+ ise 300 mcg IM tekrari

Olay Bazli Profilaksi (Risk Anında)

**KRITIK:** 72 saat sinir disiplini! 13 gun gecene kadar yapilirsa kismi koruma; sonra etkisiz.

Kirmizi Bayrak Tablosu — Hekime Ne Zaman Acil?

Mit-Yikma: Rh Uyusmazligi Hakkinda Yanlis Inanislar

Mit 1: "Ilk bebekte sorun yok, bos yere igne yapiyorlar"

DOGRU MU? **Yanlis.** Ilk gebelikte zaten **subklinik feto-maternal kanama** olabilir; bu sensitizasyon yaratir. ACOG, ilk gebelikten itibaren tum Rh- annelere 28. haftada profilaktik Anti-D onerir.

Mit 2: "Anti-D igne bebege zarar verir"

DOGRU MU? **Hayir.** Anti-D, anneden alinan saflastirilmis antikordur (insanlardan bagis). Bebege gecmez veya zararsizdir. 50+ yildir milyonlarca kadina yapildi; ciddi yan etki bildirilmedi.

Mit 3: "Anti-D iceriginde civa/aluminyum var"

DOGRU MU? **Hayir.** Modern Anti-D preparatlari (RhoGAM, Rhophylac, KamRho) civa-aluminyum icermez. Hepatit/HIV taramali plazma havuzundan yapilir, son derece guvenlidir.

Mit 4: "Eskiden bebekler Rh uyusmazligindan oluyorduysa simdi de risk var"

DOGRU MU? **Sadece igne yapilmazsa.** 1960'larda %14 mortalite, 1968'de RhoGAM kesfi sonrasi %1 altina dustu. Anti-D programi tarih boyunca **en basarili obstetrik mudahale** kabul edilir.

Mit 5: "Ben Rh-, kocam Rh+, bebegimi koruyamayacagim"

DOGRU MU? **Yanlis.** Anti-D protokolu izlerseniz **%99 koruma** vardir. Sensitize olmus annelerde bile fetal MCA Doppler takibi + intrauterin transfuzyon ile bebek korunabilir (perinatoloji).

Mit 6: "Rh- olan kadin sadece bir bebek dogurabilir"

DOGRU MU? **Yanlis.** Anti-D programi sayesinde Rh- kadin **istedigi kadar bebek** dogurur. Onceki gebelik sonrasi profilaksi yapildiysa antikor olusmaz.

Sensitize Olmus Anne (Antikor Pozitif Cikti) Yonetimi

Maalesef onceki gebelikte Anti-D yapilmadi ve anti-D titresi pozitif cikti. Ne olur?

1. **Antikor titresi takibi:** 4 haftada bir Coombs titresi

- 1:8 altinda: dusuk risk, takip

- 1:16 ustunde: yuksek risk, fetal anemi taramasi

2. **Fetal MCA-PSV Doppler:** 18. haftadan itibaren 1-2 hafta arasi orta serebral arter pik sistolik hız

- 1.5 MoM ustunde: bebekte anemi sinyali

3. **Intrauterin transfuzyon (IUT):** Ihtiyac varsa kordosentez ile bebege Rh- kan verilir

4. **Erken dogum:** 35-37 haftada planli sezaryen

5. **Yenidogan tedavisi:** Fototerapi, exchange transfusion (kan degisimi)

Bu sürec perinatoloji uzmanlari (yuksek riskli gebelik) tarafindan yonetilir; uzman merkez (Hacettepe, Cerrahpasa, Marmara) sevki gereklidir.

Turkiye'de Anti-D Uygulamasi

**Pratik tavsiye:** Devlet hastanesinde takipli iseniz Anti-D otomatik kapsanir. Ozel hastane ile takipliyseniz hekiminizden recete alip eczaneden ucretsiz/dusuk maliyetle temin edebilirsiniz.

Yenidogan Hemolitik Hastaligi (HDFN) Belirtileri

Eger Rh izoimmunizasyon onlemenip bebek hemolitik hastalik gelistirdiyse:

• Solgunluk
• Ilk 24 saatte basliyan sariliği (normal sariliği 2-3. gun baslar)
• Karaciger / dalak buyumesi
• Hidrops fetalis (vücutta sıvı toplanmasi, ağir bicim)
• Yuksek bilirubin → kernikterus (beyne zarar) riski

Tedavi: yogun fototerapi, exchange transfusion, IVIG.

Sik Sorulan Sorular

S: Hamilelikten once ben Rh- mi degil mi nasil ogrenirim?

C: Aile hekiminden ABO+Rh testi isteyin (ucretsiz). 5 dk surer.

S: Esim Rh-, bebek de Rh- olur degil mi?

C: Evet. Iki Rh- ebeveynden bebek **kesinlikle Rh-** dogar. Tarama gerekmez ama yine de hamilelik basinda Coombs istenir.

S: Hamilelikte vajinal kanamam oldu, hekime ulasamadim. Ne yapayim?

C: 72 saat icinde mutlaka acile basvurun. Anti-D ampulun bulundurmak zorunlu, 13 gun gecmemis ise yine yapilir.

S: Anti-D igneden sonra hamilelikte yan etki olur mu?

C: Cok nadir alerjik reaksiyon (1/1.000.000) disinda yan etki yok. Birkaç saat enjeksiyon yerinde hassasiyet olabilir.

S: Anti-D igne kac defa yapilir bir gebelikte?

C: Rutin: 28. haftada 1 defa + dogumdan sonra 1 defa = 2 defa. Olay (kanama, amnio, travma) bazli ek igneler eklenebilir.

S: NIPT testinde bebek Rh- ciktiysa Anti-D yapmama gerek var mi?

C: NIPT-Rh testi gelisen bir teknolojidir, dogrulugu %99'dur. Devlet rehberi henuz NIPT-Rh negatif olgusunda Anti-D'yi atlamayi onermedi; perinatoloji uzmanina danisin.

S: Coombs pozitif cikti, paniklemeli miyim?

C: Hayir. Titreyi izlemek, fetal MCA Doppler takibi yapmak, perinatoloji muayenesine gitmek yeterli. Modern tibla %95+ basari oranı.

Kaynaklar

• T.C. Saglik Bakanligi Dogum Oncesi Bakim Yonetim Rehberi 2024
• ACOG Practice Bulletin 192. Management of Alloimmunization During Pregnancy. 2018
• TJOD (Turk Jinekoloji ve Obstetrik Dernegi) Anti-D Profilaksi Klavuzu 2023
• Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Green-top Guideline No. 65. 2014
• WHO recommendations on antenatal care. 2016
• AAP Postnatal Management of HDFN Guidelines 2022
• Bowman JM. The prevention of Rh immunization. Transfusion Med Rev. 1988

---

Rh negatif olmak hicbir engel degildir; **modern obstetrik bu konuyu cok basarili sekilde yonetir.** Tek sorumluluk: hamileligin basinda kan grubunuzu bilin, 28. haftada Anti-D yaptirin, kanama-travma durumunda 72 saat icinde acile gidin. Bu uc adim ile bebeginizin hayati guvenli ellerdedir.

Anti-D Igne: Adim Adim Sürec

Igne Yaptirmadan Once Hekiminize Sorun

1. Indirekt Coombs (antikor tarama) negatif mi? (Pozitifse Anti-D faydasiz, sensitize olunmus)

2. Hangi marka? (RhoGAM, Rhophylac, KamRho — hepsi esdeger)

3. Doz: 300 mcg (1500 IU) standart; ozel durumlarda 50-150 mcg (mini doz)

4. Yer: Triceps (kol kasi) IM enjeksiyon

5. Yan etki: enjeksiyon yerinde 24 saat agri, hafif ates (%1-2)

Igne Sonrasi Takip

• 1 hafta sonra herhangi bir belirti: alerji, ateş, dokuntü → hekim bilgilendir
• Bir sonraki Coombs: dogum sonrasi (anti-D igne kismi pozitif yapar, 8-12 hafta surer)

Kordosentez ve Intrauterin Transfuzyon (Sensitize Anne)

Anne sensitize olmus ve fetal anemi gelisiyorsa:

Kordosentez (Kordon Kani Ornegi)

• 18-24. haftada
• Ultrason esliginde gobek kordonundan kan alma
• Hb, hematokrit, Coombs direkt
• Risk: %1-2 fetal kayip

Intrauterin Transfuzyon (IUT)

• Bebege Rh- O grubu kan, ultrason esliginde uygulanir
• 2-3 hafta arayla tekrar gerekebilir
• Basari: deneyimli merkez %95+

Turkiye'de IUT yapan merkezler: Hacettepe, Cerrahpasa, Gazi, Marmara, Ankara Uni Tip Fakultesi.

Diger Kan Grubu Uyusmazliklari

D antigen disinda 50+ kan grubu antigeni vardir; bunlardan bazilari da hemolitik hastaliga yol acar:

• **Anti-Kell:** En siddetli, fetal kemik iliki baskilamasi
• **Anti-c, anti-e:** Daha hafif Rh disi antigenler
• **Anti-Duffy, anti-Kidd:** Nadiren
• **ABO uyusmazligi:** Anne O, bebek A/B → genelde hafif yenidogan sariliği (fototerapi yeterli)

Anti-Kell pozitif annelerde Anti-D koruma sağlamaz; antikor tipi spesifik takip gerekir.

Anne Vucudundan Bebek Kanina Gecis Senaryolari

Feto-maternal kanama (FMH) anlik degildir; gebelik boyunca da olabilir:

• Spontan FMH: %75 gebelikte 0.1 mL kadar
• Plasenta dekolmani (ablasyo): buyuk FMH
• Travma (kaza, dusme)
• Manuplatif islemler (CVS, amniosentez, ECV)
• Dogum (en buyuk FMH kaynagi)

300 mcg Anti-D, 30 mL fetal kani notralize eder. 30 mL'den fazla suphesi varsa **Kleihauer-Betke testi** ile FMH miktari olculur, ek doz uygulanir.

Babanin Rh Tipini Belirleme

Babaniz Rh+ ise homozigot (DD) mu heterozigot (Dd) mi olabilir:

• Homozigot baba: Bebek %100 Rh+
• Heterozigot baba: Bebek %50 Rh+

Bu fark NIPT-Rh testi ve genetik konsultasyon ile netlesebilir. Babanin Rh tipinin bilinmesi annenin ne kadar yakin takip edilmesi gerektigini etkiler.

Hamilelik Disinda Rh Uyusmazligi

• **Kan transfuzyonu:** Rh- kadina Rh+ kan asla verilmez (sensitize olur)
• **Organ nakli:** Donor-alici Rh uyumu degerlendirilir
• **Trombosit aferezi:** Rh- alici icin Rh- donor tercih edilir (mumkunse)

Anne-Baba icin Bilgi Cetelesi

Hamileligin 6-10. haftasinda kan grubunuzu mutlaka kontrol edin. Rh- iseniz:

1. Esinizin kan grubunu da ogrenin

2. Hekiminize aktif Coombs takibi planlatin

3. 28. haftada Anti-D igneyi randevuya alin

4. Cantanizda hekim raporu olsun (acil durumda her hekim takip protokolünü gorur)

5. Kanama, kaza, amnio gibi olaylarda 72 saat icinde Anti-D yaptirma sorumlulugunuz vardir

Erken Dogum ve Anti-D

35 hafta oncesi dogum tehdidi yasadiysaniz, dogum gerceklesmese de Anti-D yapilabilir. Dogum gerceklestiginde de bebek Rh+ ise tekrar 300 mcg verilir; toplamda 2 doz olur ama bu zararsizdir.

Kontrasepsiyon ve Rh Negatif Kadin

• **Spiral (RIA) yerlestirme:** Anti-D gerekmez
• **Rahim ici islemler (histeroskopi, kurtaj):** Gebelik dustugu durumlarda Anti-D
• **IVF tedavisi:** Embriyo transferi sirasinda Anti-D rutin degil; ancak kanama olursa duşunulur

Kaynaklar (Ek)

• ACOG Practice Bulletin 192 — Management of Alloimmunization 2018
• TJOD Klavuzu Anti-D Profilaksi 2023
• Sağlik Bakanligi Postpartum Bakim Rehberi 2024